Simplemente reemplace las áreas no llenas como "[]" y "[fecha]" con su información.
Estimado [médico],
Por favor acepte esta carta como una solicitud por escrito de los registros médicos del paciente con respecto a su [del paciente]. Tenga en cuenta que estamos solicitando a cualquier y todos los registros médicos actualmente en la posición de su oficina con respecto a [Paciente], hasta e incluyendo todas las notas del médico, exámenes de laboratorio, copias de recetas y planes de tratamiento, las copias de las consultas, y radiografías.
Hemos adjuntado una renuncia firmada de [Paciente] liberar estos registros médicos para nosotros.
Si su cargo la oficina para copiar estos registros, por favor notifique con antelación a la tarifa por página, y el número de páginas que se van a copiar.
Gracias por su pronta atención, a este asunto.
Sinceramente,